15-03-2004

Reunión Clínica – 10 de marzo

En la primera reunión clínica correspondiente al presente año, la Dra. Jimena Rodríguez M. desarrolló la conferencia denominada “Anestesia y Geriatría, puesta al día”.

El miércoles 10 de marzo pasado se inauguron las reuniones clínicas de la Sociedad de Anestesiología de Chile, correspondientes al año 2004. En el encuentro científico, realizado en el Laboratorio Saval a las 19.00 hrs., la Dra. Jimenez Rodríguez M. (Hospital Clínico U. de Chile) desarrolló la conferencia ""Anestesia y Geriatría, puesta al día"".

Según el resumen preparado por la propia autora, la exposición trató lo siguiente:

No existe una definición exacta de paciente anciano o mayor. El envejecimiento es un continuo en el tiempo, no ocurre abruptamente. Por esto la población geriátrica es única por ser no homogénea, pero se designa paciente mayor como aquel paciente de 65 años y más.

La población mayor de 65 años está creciendo a mayor velocidad que cualquier otro grupo etario y el segmento que más crece dentro de esta población es el de mayores de 85 años. En Estados Unidos la población mayor de 85 aumentará de 3 millones en 1990 a 7 millones el 2020, y será de 14 millones el 2040.

Los pacientes mayores además ocupan casi el 50% de las camas de las unidades de cuidados intensivos.

De los pacientes quirúrgicos, uno de cada cuatro es mayor de 65 años. La mitad de los pacientes mayores de 65 años serán sometidos a alguna operación en el resto de sus vidas. Por esto, el cuidado peri operatorio del paciente mayor aumenta en su relevancia.

Con el progreso de la técnicas anestésicas y quirúrgicas ha cambiado la tasa de riesgo v/s beneficio para muchos procedimientos, por lo que pacientes y médicos no aceptan con resignación la enfermedad del paciente mayor, como antiguamente y están dispuestos a explorar nuevos tratamientos en pacientes de mayor riesgo.

En los últimos años todas las especialidades han establecido standares de terapias para otorgar una atención experta y minimizar riesgos. Debido a que existen diferentes tipos de pacientes con características particulares se tiende a la subespecialización como anestesia pediátrica, anestesia cardiovascular, obstétrica.

Recientemente Dodds y Allison proponen el estudio del paciente geriátrico como una subespecialidad en anestesia. Para esto debemos considerar 3 interrogantes: 1.- Es el paciente geriátrico diferente de otros adultos?, 2.- Hay una deficiencia en el manejo de ellos? 3.- Vale la pena estudiar al paciente geriátrico quirúrgico? (Severn, A. M Br. J. Anaesth. 2001; 87:533-536).

1.- Son los pacientes geriátricos diferentes?

Hay que distinguir los cambios fisiológicos relacionados con la edad de la enfermedad relacionada con la edad. En el paciente anciano hay una pérdida de reserva de función de sistemas que los puede hacer vulnerables a los cambios o stress intensos, por ej, upregulation del simpático dependiente de la edad, desensibilización de betareceptores y aumento del mecanismo de Frank-Starling para regulación del gasto cardíaco.

Si no se conoce la fisiología de estos pacientes y no son manejados por un equipo experto, se puede generar complicaciones con mayor frecuencia.

Si un paciente mayor requiere terapia intensiva, se debe considerar además si vale la pena destinar recursos para recuperar un paciente con deterioro cerebral y destinado a una silla de ruedas, el cual está esperando morir. No sería criticable en ellos sugerir a la familia dejar orden de no reanimar en caso de complicación que requiera cuidados intensivos. Por otro lado, en un hospital de alta complejidad, se debe otorgar al paciente anciano quirúrgico, una atención experta y oportuna que reduzca al mínimo o evite, la posibilidad de complicaciones que requieran una unidad de cuidados intensivos. Por otro lado uno de los mayores temores de los ancianos es quedar dementes e inválidos siendo una carga inútil para sus familiares, más que el temor a morir, lo que tienen habitualmente asumido. Los médicos tenemos la especial responsabilidad en estos pacientes de no preservar la vida a todo costo sino de “preservar su dignidad”.

Los pacientes mayores presentan al equipo médico problemas especiales que son solamente en parte comprendidos. En este momento no hay sistemáticos intentos para entrenar a los anestesistas en el cuidado de estos pacientes. Los anestesistas concentran su trabajo con el concepto de que la edad como proceso normal es menos importante que la enfermedad quirúrgica relacionada con la edad. Este es el momento de empezar a estudiar la geriatría con respeto y en profundidad (A. M. Severn).

Mortalidad relacionada con anestesia y cirugía

Mortalidad asociada con anestesia y cirugía se define como la muerte dentro de 30 días desde la operación. La mortalidad actual en la población general permanece en 1,2%, en pacientes entre 60-69 años es 2,2%, entre 70-79 años es 2,9%, en pacientes mayores de 80 años es 5,8-6,2% y sobre 90 años de edad es 8,4%. La cirugía mayor y de emergencia aumentan la mortalidad. Por ej cirugía de urgencia abdominal en pacientes de más de 80 años tiene 9,7% de mortalidad, toracotomía tiene 17% de mortalidad sobre 70 años y cirugía mayor sobre 90 años tiene 19,8% de mortalidad.

Los factores predictivos de mortalidad son edad avanzada, hipertensión, diabetes mellitus, falla renal, infarto miocárdico, cirugía de urgencia, desnutrición, ASA III o IV(5).

La edad es uno de los factores de riesgo de muerte del período perioperatorio, pero no debe ser considerada una contraindicación para cirugía y anestesia. Se ha visto que un buen manejo pre, intra y postoperatorio puede disminuir la morbimortalidad y puede mejorar la eficiencia de la hospitalización (3).

Efectos del envejecimiento en los sistemas

Sistema respiratorio
Las complicaciones respiratorias ocurren en 2,1 – 10,2% de los pacientes mayores y son neumonía, insuficiencia respiratoria, atelectasias. Predictores clínicos de complicaciones respiratorias son: sitio de cirugía, duración y tipo de anestesia, EBOC, tabaquismo, paciente mayor de 70 años y obesidad.

En el paciente añoso se va produciendo una disminución de la capacidad pulmonar total y de la compliance, lo que no parece tener importancia funcional. La elastina de los pulmones es muy estable, la captación de oxígeno de reposo, las presiones de arteria pulmonar y capilar pulmonar no cambian en los pacientes viejos asintomáticos.

Sin embargo se produce rigidez de la caja torácica lo que tiene implicancias funcionales deletéreas. Un hombre de 70 años gasta 70% del trabajo elástico total de respirar en movilizar la pared toráxica, comparado con un hombre de 20 años que gasta sólo 40%. Además hay una disminución de la fuerza de la musculatura respiratoria de 20% a la edad de 70 años, aunque hay gran variación individual. Hay una disminución de la superficie alveolar de 15% a los 70 años, de la respuesta ventilatoria a la hipoxia y a la hipercapnia. En el paciente mayor la percepción de disnea está intacta pero la respuesta está disminuída. La capacidad vital forzada declina con la edad.

El closing volume aumenta con la edad de 10% a la edad de 20 años a 30% a los 70, alcanzando el volumen corriente a los 40 años en posición supino y a los 65 años es igual en posición sentada. El intercambio gaseoso declina 0,5% por año. La disminución de la PaO2 con la edad es notable. Se cree que se debe principalmente a alteraciones en closing volume, espacio muerto y alteraciones V/Q, no por hipoventilación.

Las implicancias de estos hechos son varias:

1.- La oxigenación es más baja con la edad y hay menos respuesta al O2 suplementario inspirado, aumenta el shunt y el espacio muerto. A mayor edad hay menor respuesta de hiperventilación a la hipoxia e hipercapnia.

2.- El aumento del trabajo para respirar a mayor edad compromete la capacidad para suplir aumentos de demandas peri operatorias y predispone a falla ventilatoria aguda. Además la rigidez torácica inducida por opiáceos es más frecuente en el paciente mayor.

3.- Hay más incidencia de apnea con narcóticos y depresión respiratoria con benzodiazepinas (BZD).

4.- La disminuida respuesta al cierre de las cuerdas vocales predispone al riesgo de aspiración e injuria pulmonar.

Sistema cardiovascular

El envejecimiento está asociado con numerosos cambios iónicos, bioquímicos y moleculares en el corazón. Estos cambios afectan la función de proteínas, fosforilación oxidativa, cinética del calcio, acoplamiento exitación-contracción, activación de miofilamentos. Se produce engrosamiento de tejido conectivo, válvulas, disminución de miocitos por apoptosis, aumento del tamaño de miocitos, engrosamiento miocárdico. La función sistólica está relativamente conservada. La velocidad de acortamiento disminuye y la duración de la contracción está prolongada. Los cambios diastólicos son más notables. Hay un retardo en la relajación diastólica lo que afecta el llene ventricular. Pequeñas disminuciones de retorno venoso tienen efectos negativos importantes en el volumen expulsivo y el gasto cardíaco. El engrosamiento de las paredes, fibrosis miocárdica y lenta relajación diastólica produce un aumento de las presiones de llene ventricular. A la edad de 70 años el llene diastólico temprano está reducido a la mitad del valor a los 30 años y la precarga se hace progresivamente más dependiente de la contracción auricular y más sensible a la taquicardia. Esto es especialmente importante ya que la fibrilación auricular es la arritmia supraventricular más frecuente en estos pacientes y podría producir insuficiencia cardíaca congestiva aguda.

El envejecimiento de las paredes vasculares es principalmente en la media y la ateroesclerosis en contraste, altera la íntima. Las fibras de elastina sufren progresiva desorientación, fragmentación y degeneración con la edad con subsecuente deposición de colágeno, calcificación y degeneración quística. La edad aumenta la rigidez arterial de aorta y arterias centrales, no en las periféricas. Las grandes arterias se dilatan, sus paredes se engruesan, el tono del músculo liso aumenta. La presión sistólica aumenta 6 a 7 mmHg por década pero la presión diastólica cambia poco con la edad y puede incluso caer. A mayor edad la presión es subestimada con el esfingomanómetro, aumenta la impedancia aórtica y esto aumenta más la carga de trabajo mecánico cardíaco(1).

Sistema nervioso autónomo:

El gasto cardíaco en reposo cambia poco con la edad, pero la respuesta cardiovascular al ejercicio está disminuída. Hay disminución del inotropismo, cronotropismo y menor respuesta a la estimulación simpática, aparentemente por factores de receptores. El número y estructura de los receptores beta adrenérgicos no cambia en el miocardio del paciente mayor, pero hay alteraciones post receptores, con menor respuesta a su estimulación. El aumento de norepinefrina plasmática sugiere una up-regulation del flujo simpático. Tal sobre actividad lleva a desensibilización de receptores beta lo que podría explicar la menor respuesta al estímulo simpático con la edad. Mientras la respuesta a receptores beta disminuye con la edad, la respuesta contráctil a estimulación alfa parece estar normal o aumentada con la edad, lo que podría ser explicado por un aumento de densidad de receptores alfa arteriales, no venosos.

Cuando se necesita aumentar el gasto cardíaco, el corazón del paciente mayor se enfrenta a un aumento de la impedancia a la eyección y mayor retorno venoso en presencia de una reducida respuesta a la estimulación simpática. Esto aumenta la presión sistémica, pulmonar y de fin de diástole. Aumenta volumen de fin de diástole y hay menos aumento de frecuencia cardíaca y gasto cardíaco. Mientras que el joven responde a aumento de demandas de O2 con activación simpática, y luego con mecanismo de Frank-Starling, el paciente mayor responde primero con efecto de Frank-Starling ya que carece de una fuerte respuesta simpática beta lo que significa que no tiene otra reserva para ulterior aumento de demandas de O2. Esto explica la alta incidencia de falla cardíaca congestiva en el paciente mayor.

El sistema excito conductor sufre muerte de células, aumento de tejido colágeno y calcificaciones, lo que hace al paciente mayor más susceptible a arritmias, en especial a fibrilación auricular.

Circulación coronaria: El envejecimiento se asocia con cambios estructurales y funcionales de la vasculatura coronaria que podrían afectar la perfusión. La gradual declinación de la reserva de perfusión coronaria dependiente de la edad, puede ser resultante de elevado trabajo cardíaco basal y anormal capacidad de vasodilatación coronaria. La reducida reserva de vasodilatación puede ser debido a alteración de dilatación endotelio-dependiente de grandes vasos coronarios y de vasos de resistencia coronaria, por disminución de liberación basal y postestímulo de óxido nítrico por el endotelio coronario o por aumento del efecto vasoconstrictor coronario de endotelina-1. Los niveles de E1 plasmática aumentan con la edad.

La enfermedad cardiovascular se súper impone a las alteraciones asociadas al envejecimiento en el aparato cardiovascular. La presentación clínica final de la enfermedad dependerá de la interacción entre los cambios edad-dependientes y fisiología de la enfermedad cardiovascular.

La enfermedad cardíaca isquémica es más difícil de diagnosticar en el paciente mayor. Reducida actividad física con la edad limita la aparición de angina. Disnea más que angina es la forma de presentación más frecuente de enfermedad coronaria en estos pacientes. El valor predictivo de un test de esfuerzo es bajo en paciente anciano. Debe diagnosticarse con test de Talio o ecocardiograma de stress.

Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC)

La determinación de cual componente predomina en la ICC, falla sistólica (alteración de contractilidad que lleva a aumento de volumen de fin de diátole), o diastólica (alteración de compliance ventricular), es importante, ya que 30% de los pacientes mayores de 60 años con síntomas de ICC tienen preservada la función sistólica y tienen disfunción diastólica. El tratamiento de la disfunción sistólica y diastólica es diferente y los pacientes mayores tienen menos capacidad para compensar los efectos adversos de drogas cardiovasculares (Crit Care Clin 19:641-656; 2003).


*A excepción de marzo, durante el año 2004 las Reuniones Clínicas se realizarán los primeros miércoles de cada mes.

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