08-10-2004
En nuestro reciente encuentro científico se presentaron los trabajos de ingreso ""Rofecoxib Preoperatorio Disminuye Consumo de Morfina Post tiroidectomía"" y ""Déficit Adquirido de Antitrombina III y Anticoagulación Durante Cirugía con Circulación Extracorpórea"".
Durante la última reunión clínica, realizada el pasado miércoles 6 de octubre en el Edificio de Cooperación Científica Laboratorio Saval se desarrollaron las conferencias, correspondientes a los trabajos de ingreso que a continuación se detallan:
1- “ROFECOXIB PREOPERATORIO DISMINUYE CONSUMO DE MORFINA POST TIROIDECTOMÍA”, a cargo de la Dra. Silvia Schmied P., perteneciente al Hospital de la Fuerza Aérea de Chile (informante del trabajo: Dr. Herbert Spencer H., Clínica Las Condes).
Según un resumen enviado por la Dra. Schmied, el trabajo presentado trató los siguientes temas:
Introducción: El uso de AINEs como parte de un tratamiento analgésico balanceado busca disminuir el uso de opioides y así sus efectos adversos. Los COX-2 cumplirían esta función, pero además al no interferir con la función plaquetaria, no aumentarían el sangrado postoperatorio en tiroidectomías.
Métodos: 57 pacientes fueron randomizados a recibir placebo (control) o rofecoxib 50 mg VO 2 horas preoperatorias. Luego de una Anestesia general balanceada todos los pacientes fueron conectados a una bomba PCA de morfina. Se estudió la cantidad de morfina utilizada en 24 horas, la evaluación del dolor, el sangrado postoperatorio (midiendo el débito del drenaje), el hematocrito a las 24 horas, la satisfacción de los pacientes y las reacciones adversas.
Resultados: El consumo de morfina fue significativamente menor en el grupo rofecoxib, 10 ± 9.98 mg versus el control que fue de 19,3 ± 9.56 mg (p=0.0018). Lo que significó un consumo 50.1% menor en este grupo. El dolor que presentó el grupo control fue significativamente superior. El sangrado postoperatorio no tuvo diferencia, 55 ± 30 ml/24 horas en el control y 68 ± 38 ml/24 horas en el grupo rofecoxib (p=0.188). La incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios fue significativamente superior en el grupo control, (9 de 23, versus 2 de 25) (p=0.001). La satisfacción de los pacientes fue buena y muy buena en el grupo rofecoxib, mientras que en el grupo control hubo 6 enfermos (22%) que consideraron su analgesia sólo como regular.
Conclusión: Rofecoxib demostró disminuir el consumo de morfina en un 50%, sin aumentar el sangrado postoperatorio al compararlo con el grupo control.
Palabras claves: Dolor postoperatorio, inhibidores COX-2, AINEs, tiroidectomías, rofecoxib.
Autores: Silvia Schmied Padilla*, M. Carolina Cabrera Schulmeyer*, Nicolás Avalos Jobet**, Tatiana Derderian Carkovic*, Jaime de La Maza Calvert*, Miguel Angel Cumsille***
Institución: Departamento de Anestesiología, Hospital Clínico Dr. Raúl Yazigi, Fuerza Aérea de Chile
*Médico Anestesiólogo, Profesor Asociado de Anestesiología Hospital Clínico “Dr. Raúl Yazigi” Santiago de Chile
**Médico Cirujano de Cabeza y Cuello Hospital Clínico “Dr. Raúl Yazigi” Santiago de Chile
***Estadístico, Profesor Escuela de Salud Pública Universidad de Chile.
2- “DÉFICIT ADQUIRIDO DE ANTITROMBINA III Y ANTICOAGULACIÓN DURANTE CIRUGÍA CON CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA”, a cargo del Dr. Patricio Cárdenas, perteneciente al Hospital Clínico de la Pontificia U. Católica de Chile. (informante del trabajo: Dr. Mauricio González Luza, Hospital de la U. De Chile J.J.Aguirre).
Los contenidos de esta conferencia son los siguientes:
Introducción: Un número importante de pacientes sometidos a cirugía con circulación extracorpórea (CEC) han estado en tratamiento con heparina no fraccionada por un periodo de tiempo variable previo a la cirugía ya sea como parte del tratamiento de un evento coronario agudo, por procedimientos angiográficos o como tratamiento profiláctico de trombosis.
Para realizar una cirugía con CEC es necesario inhibir la coagulación adecuadamente, para lo cual se utiliza heparina en dosis elevadas, aproximadamente 300 u/kg. La heparina ejerce su efecto anticoagulante principalmente activando la antitrombina III (ATIII). El complejo heparina-antitrombina III inactiva la trombina y el factor Xa además de otros factores de coagulación activados (1).
La disminución de la respuesta a la heparina durante CEC es conocida como “resistencia a la heparina”, la cual se define clásicamente como la obtención de un tiempo de coagulación activado (TCA) menor a 480 segundos a pesar de dosis crecientes de heparina (4).
La terapia con heparina preoperatoria ha sido implicada como determinante de déficit adquirido de ATIII. Este hecho ha sido asociado a la resistencia observada en ciertos pacientes sometidos a cirugía con CEC (5-6-7-8-9).
El tratamiento habitual de la resistencia a la heparina consiste en aumentar las dosis de heparina hasta obtener niveles estimados adecuados de anticoagulación, medidos habitualmente a través del TCA. Si no se logran los tiempos adecuados se procede a la suplementación de plasma fresco. Algunos grupos han propuesto también el uso de ATIII recombinante (10-11-12-13).
Aún cuando la heparina es altamente efectiva en inhibir la activación de la coagulación, presenta limitaciones tanto de naturaleza biofísicas como farmacocinéticas, que explican por qué a pesar de las altas dosis administradas previo a la instauración de la circulación extracorpórea, aún se observe una generación importante de trombina y fibrina (14-15-16).
No se ha encontrado hasta ahora, asociación entre los niveles de ATIII preoperatorios y TCA. Tampoco se ha encontrado asociación entre marcadores bioquímicos de activación de la coagulación y niveles preoperatorios de ATIII (2-10-17-18).
El presente estudio tiene como objetivo observar los niveles de antitrombina III y la actividad anticoagulante de la heparina en pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica bajo circulación extracorpórea y que han sido sometidos al uso de heparina preoperatoria para el manejo de estados coronarios agudos.
Hipótesis: La terapia preoperatoria con heparina condiciona una déficit adquirido de ATIII el cual se asocia con una menor respuesta anticoagulante a la heparina durante la cirugía coronaria con CEC.
Metodología: Previa aprobación por el Comité de Ética de nuestra Facultad y con consentimiento escrito de los pacientes, se estudiaron prospectivamente diecinueve pacientes portadores de enfermedad coronaria, programados para cirugía primaria de revascularización miocárdica: 9 pacientes recibieron tratamiento con heparina no fraccionada en infusión continua endovenosa por al menos 48 horas previo a la cirugía (grupo HPO) y 10 pacientes no recibieron heparina previa endovenosa (grupo Control). Se excluyeron pacientes con historia documentada de alguna discrasia sanguínea y disfunción hepática.
Todos los pacientes recibieron una técnica anestésica en base a opiáceos (fentanyl), halogenados (isoflurano) y relajante muscular (pancuronio). La monitorización fue similar en ambos grupos: ECG de 7 derivaciones con análisis de segmento ST, presión arterial directa, presión venosa central, saturación arterial, capnografía, análisis de gases anestésicos, temperatura nasofaríngea y rectal contínua y diuresis horaria. Se tomaron muestras seriadas para gases en sangre arterial, hematocrito, electrolitos plasmáticos y TCA. Se utilizó un catéter de arteria pulmonar de acuerdo a indicaciones específicas.
La CEC se realizó con un oxigenador de membrana (Capiox ® SX 18 Terumo ®), cardioplegia cristaloídea San Thomas nº 2, cebado con 1.500 ml ringer lactato y manitol, hipotermia leve (30º C), hemodilución hasta un Hto de 20%.
Previo al inicio de la CEC se administró una dosis de heparina de 3 mg / kg de peso. Se admitió como aceptable un TCA de al menos 480 segundos tanto para iniciar la CEC como durante ésta. Niveles menores fueron tratados con suplementos de heparina de 1 mg/ Kg hasta un máximo total de 8 mg/kg. De no haber respuesta (persistencia de un TCA menor a 480 seg) se procedió a administrar una unidad de plasma fresco hasta obtener una respuesta adecuada.
Se midieron: TCA (Hemocron 801 ®, International Technidyne Corp, Edison,NJ) previo a la cirugía, tres minutos luego de administrada la heparina, a los cinco minutos de iniciada la CEC, cada treinta minutos hasta el final de la CEC y un último control, luego de revertida la heparina con sulfato de protamina. Se midieron niveles plasmáticos de ATIII (ATIII funcional por método de ELISA) y la generación de complejos trombina-antitrombina previo a la cirugía, 5 minutos luego de iniciada la CEC y antes de finalizar ésta .
El análisis estadístico se realizó mediante test exacto de Fisher para las varibles categóricas, mediante test t de student y test de Mann-Whitney para las variables numéricas . Se aceptó como estadísticamente significativo un valor p menor a 0,05. Estimamos de acuerdo a trabajos anteriores del mismo grupo que un n de 10 pacientes por grupo tiene potencia suficiente para encontrar diferencias estadísticamente significativa. Los datos fueron procesados a través del sistema computacional estadístico MINITAB.
Resultados
Condiciones basales: Se estudiaron 19 pacientes de sexo masculino, 9 pacientes con heparina preoperatoria (HPO) y 10 en el grupo Control. No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a edad, peso, talla y superficie corporal.
En los exámenes preoperatorios, el grupo HPO presentaba mayores niveles de creatininemia y TTPA más prolongados. En relación a los antecedentes mórbidos destaca una mayor incidencia de angina inestable e infarto agudo al miocardio reciente en el grupo HPO.
No hubo mayores diferencias en cuanto a terapia medicamentosa preoperatoria entre ambos grupos
Datos intraoperatorios: Los tiempos de circulación extracorpórea y de pinzamiento aórtico fueron significativamente mayores en el grupo HPO. En este grupo se realizaron, en promedio, un mayor número de puentes aortocoronarios.
No hubo diferencias entre ambos grupos en cuanto al uso de antifibrinolíticos y tranfusiones de plama fresco.
La dosis total de heparina por kilogramo de peso intraoperatoria fue significativamente mayor en el grupo HPO (p= 0,04), sin embargo no hubo diferencia significativa en la dosis de heparina utilizada hasta los cinco minutos de iniciada la CEC.
No hubo diferencias entre ambos grupos en cuanto a los niveles basales de TCA (TCA basal), sin embargo estos fueron significativamente menores en el grupo HPO luego de administrada la heparina (p=0,03). De igual manera, los TCA a los cinco minutos de iniciada la CEC (TCA 5) fueron menores en este grupo (p = 0,08) sin alcanzar una diferencia estadísticamente significativa. No hay diferencia a los 30 minutos, 60 minutos y al final de la circulación extracorpórea.
Los niveles de antitrombina III basales (AT III basal) y a los cinco minutos de circulación extracorpórea (ATIII 5) fueron significativamente menores en el grupo HPO (p= 0,03 y p= 0,037 respectivamente). No hubo diferencia significativa al final de la circulación extracorpórea ( AT III final).
En cuanto a los niveles de complejos de trombina-antitrombina, estos fueron mayores en el grupo HPO sólo a los cinco minutos de iniciada la circulación extracorpórea (p= 0,01). En el resto de las mediciones no hubo diferencias estadísticamente significativas.
Discusión: Nuestros resultados muestran que aquellos pacientes tratados preoperatoriamente con heparina en infusión continua por al menos 48 horas exhiben menores niveles de AT III y una menor respuesta a la heparina en comparación a los encontrados en pacientes que no recibieron dicho tratamiento.
Para ejercer su efecto anticoagulante la heparina requiere de la presencia de AT III. La unión de la heparina a la AT III induce cambios en la configuración de este factor haciendolo más activo sobre la trombina y aumentando en más de 1000 veces su potencia anticoagulante (1). Los niveles considerados fisiológicos de AT III van de 77% a 125%. La terapia con heparina preoperatoria ha sido implicada como determinante de déficit adquirido de AT III . Una publicación reciente demostró menores concentraciones de AT III en pacientes sometidos a terapia preoperatoria con heparina (19 ). Este déficit ha sido asociado a una menor respuesta a la heparina en pacientes sometidos a cirugía con CEC ( 5-6-7-8-9).
En concordancia con la literatura, encontramos en nuestro estudio menores niveles de AT III en aquellos pacientes que habían recibido heparina preoperatoria con fines terapéuticos. El nivel promedio basal de AT III en el grupo HPO fue significativamente menor al encontrado en el grupo Control ( AT grupo HPO= 64,1% +/- 16,2 versus AT grupo Control = 87,5 % +/- 31, p= 0,03). Los niveles observados en el grupo HPO estuvieron bajo los niveles considerados fisiológicos. Por lo tanto podemos decir que el uso de heparina preoperatoria se asocia con déficit adquirido de AT III. La hemodilución al inicio de la CEC determinó una disminución aún mayor de los niveles de AT III cercana a 55% en ambos grupos.
Por otra parte, la respuesta a la anticoagulación fue menor en el grupo HPO. Los ACT basales y al inicio de la CEC fueron menores que en el grupo Control aún cuando sólo previo a la CEC se estableció una diferencia significativa ( TCA grupo HPO = 478,2 +/- 60,5 segundos versus TCA grupo Control = 761 +/- 31 segundos, p= 0,01), de hecho los TCA observados en el grupo HPO previo al inicio de la CEC estuvieron en los rangos considerados clásicamente como de resistencia a la heparina . Al medir la activación de la coagulación nos pudimos dar cuenta que la coagulación persiste activa, se genera trombina a pesar de las altas dosis de heparina utilizadas. Esta actividad fue mayor en el grupo HPO, las concentraciones de complejos TAT fueron significativamente mayores en este grupo ( TAT grupo HPO = 4,1 3,3 ug/l versus TAT grupo Control = 1,55 1,24. ug/l, p= 0,01).
De acuerdo con nuestros resultados, el uso preoperatorio de heparina condicionó menores niveles de AT III lo cual determinó una menor respuesta a la heparina evidenciada por los menores TCA y mayor activación de la coagulación al inicio de la CEC. La hemodilución al inicio de la CEC determinó niveles críticos de AT III en el grupo HPO lo cual explica también una mayor activación de la coagulación en estas circunstancias.
Conclusión: El uso de heparina preoperatoria en pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica se asocia con menores niveles de AT III basales y al inicio de la circulación extracorpórea, con una menor respuesta a la heparina medida a través del TCA y una mayor activación de la coagulación.
Autores: Dr. Patricio Cárdenas M*, Guillermo Lema F**, Roberto Canessa B**, Jorge Urzúa U***, Jaime Pereira G**.
*Residente de Anestesia Cardiovascular Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile. **Profesor Adjunto Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile. *** Profesor Titular Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile.
*Durante el año 2004 las Reuniones Clínicas se realizan los primeros miércoles de cada mes.
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