12-05-2004

Reunión Clínica – 05 de mayo

“Bloqueo AV congénito no diagnosticado y cirugía electiva. Caso Clínico y Discusión” fue el tema tratado por el Dr. Óscar Carrasco en último encuentro científico de la Sociedad de Anestesiología de Chile.

Durante la reunión clínica del miércoles 5 de mayo, el Dr. Óscar Carrasco, perteneciente al Hospital Roberto Del Río, expuso el tema “Bloqueo AV congénito no diagnosticado y cirugía electiva. Caso Clínico y Discusión”.

En el encuentro, desarrollado en el Edificio de Cooperación Científica Laboratorio Saval, también se presentó la exposición “Tumor Mediastino con Obstrucción Crítica de Vía Aérea que llega a Servicio de Urgencia. Caso Cínico y Discusión”, a cargo de la Dra. Sandra Benavides (del mismo hospital).

A continuación, se presenta un resumen de la exposición a cargo del Dr. Carrasco, preparada por el propio autor.

CASO CLÍNICO

Bloqueo AV congénito

Se presenta a reunión caso de paciente de sexo masculino, de 6 años 7 meses, que ingresa para adenoamigdalectomía electiva. En visita preoperatoria la madre solo relata antecedentes de 2 cirugías previas con anestesia general (la última al 1 año 6 meses, sin incidentes) y asma bronquial en tratamiento con agonistas beta 2.El mismo día en la mañana, tuvo desmayo en la ducha. Omite antecedente de bloqueo AV completo de ella misma y dos hermanas (tías del paciente), que requieren el uso de marcapasos.

Se induce con Sevofluorano 8% y óxido nitroso al 50% en oxígeno, esto por la gran angustia y agitación sicomotora del paciente, que no permite siquiera la instalación de monitores antes de la inducción. A los 2 minutos, una vez perdida conciencia, se pesquisa frecuencia cardíaca de 40 por minuto, una vez instalados monitores, con asincronía aurículo-ventricular. Se suspende halogenados y se da O2 al 100%. Se administran 2 dosis de atropina (0.3 + 0.2 mg),luego de intubado e instalada vía venosa. Al no haber respuesta, se administra adrenalina 0.2 mg, luego de lo cual aparecen salvas ventriculares y taquicardia ventricular franca. Se prepara desfibrilador y se administra lidocaína 30 mg,volviendo a ritmo sinusal con bloqueo 2/1 y después 1/1.

Se traslada a UTI cardioquirúrgica una vez extubado y estabilizado, en donde se pesquisa bloqueo AV de 3er grado en holter. Un ecocardiograma no revela malformación cardíaca. Se instala marcapasos endocavitario al tercer día del ingreso. Este último debe ser reposicionado por no captura al octavo día. Luego de tratar una infección relacionada a la cirugía,es dado de alta al décimotercer día del ingreso.

Discusión:

Hablamos de bloqueo aurículo ventricular cuando la conducción del impulso eléctrico desde aurícula a ventrículo está enlentecido o francamente interrumpido. En el bloqueo AV de 1er grado, el espacio PR del ECG de superficie está prolongado, mientras que en el bloqueo AV de 2º grado, en ocasiones la onda P no se sigue de QRS,ya sea luego de una prolongación progresiva del PR (Mobitz 1) o en forma abrupta (Mobitz 2).En el bloqueo de 3er grado,hay total asincronía de la actividad de la aurícula y del ventrículo.

La hipoxia, el dolor, la succión de la vía aérea, el uso de ciertas drogas, la hipotermia o los desórdenes electrolíticos son causas frecuentes de bloqueo AV transitorio y autolimitado una vez tratado el agente causal. Sin embargo el bloqueo AV puede ser permanente y en este caso debemos diferenciar los casos adquiridos de los congénitos.

Los bloqueos AV completos adquiridos se ven luego de la cirugía cardíaca, de las miopatías y de infecciones (Chagas, rubéola, enfermedad de Lyme).
Cuando la condición es congénita,se debe separar en dos grandes grupos. En uno de ellos, la arquitectura del corazón está alterada, es decir, hay una malformación cardíaca que explica el fenómeno (casos de isomerismo auricular izquierdo, transposición de grandes vasos o defectos septales entre otros). Otro grupo lo constituyen los bloqueos sin malformación. En el 85% de los casos, estos corresponden a hijos de madres con Lupus o Sjögren,sintomático o no, en el que los afectados reciben anticuerpos anti ribonucleoproteínas por vía transplacentaria, los que a través de mecanismos poco conocidos, alteran la conducción AV.

Por último, existen casos muy raros de bloqueo AV congénito familiar,de transmisión autosómica dominante.

El manejo anestésico varía según si este bloqueo es conocido o no. Si es un hallazgo y tiene repercusión hemodinámica, es razonable atenerse al algoritmo de la bradicardia de la AHA, efectuando masaje cardíaco y administrando adrenalina y atropina en forma secuencial dependiendo de la respuesta, mientras se prepara la instalación de un marcapasos transcutáneo o transvenoso si el paciente no responde a las medidas previas. Otro agente útil es el isoproterenol en infusión contínua.

Si el diagnóstico es conocido, debe buscarse antecedentes de hidrops fetal o síncopes en niños más grandes y realizar valoraciones electrocardiográficas y ecocardiograficas previo a la anestesia.Es razonable usar con precaución o simplemente evitar agentes crono o inotrópicos negativos. En este sentido, se recomienda el uso de agentes tales como la ketamina o el sevofluorano para la inducción, o el isofluorano para la mantención, teniendo cuidado con el halotano, la succinilcolina, la neostigmina y los opiáceos por sus características de agentes cronótropos negativos.

Acta Científica de Reunión Clínica, por Medwave.

*Durante el año 2004 las Reuniones Clínicas se realizan los primeros miércoles de cada mes.

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