11-11-2003

Reunión Clínica - 05 de noviembre

En la reunión clínica correspondiente a noviembre se presentaron los temas libres premiados del XXXI Congreso de Anestesiología, realizado en Viña del Mar. El 1er Premio, “Prof. Luis Cabrera Guarderas”, correspondió al Dr. Fernando Altermatt C. con el trabajo “Preoxigenación en el Obeso Mórbido: Efecto de la Posición en la Tolerancia a la Apnea”.

Los Drs. Fernando Altermatt C. y Hernán Muñoz L., además del residente Alejandro Delfino Y., del Departamento de Anestesiología del Hospital Clínico PUC, se hicieron merecedores del primer premio entre todos los trabajos presentados en el XXXI Congreso chileno de la especialidad.

El tema, titulado “Preoxigenación en el Obeso Mórbido: Efecto de la Posición en la Tolerancia a la Apnea” -gracias al cual el primer autor, Dr. Altermatt, recibió de manos del Laboratorio AstraZeneca los pasajes, inscripción y estadía en el Congreso Europeo de Anestesia 2004, a desarrollarse en Portugal- introdujo la obesidad mórbida como un problema altamente prevalente y como una patología que tiene en el tratamiento quirúrgico a una de sus alternativas más efectivas (según señaló el especialista en su departamento se realizan semanalmente entre 8 y 15 de estas intervenciones).

En el trabajo se desarrollaron los siguiente aspectos:
Por el riesgo vital asociado, el más importante es el manejo de la vía aérea
-Pacientes con IMC > 26 kg/m2 se asocian a un riesgo 3 veces mayor de dificultad de ventilar con máscara facial y 10 veces mayor de intubación difícil.
-La preoxigenación es un componente fundamental en la administración segura de la anestesia general.

La ventilación a capacidad vital forzada por 8 ventilaciones durante un minuto (8DB/60) con 100% de O2 a flujos altos ha demostrado ser efectiva en pacientes normopesos (Baraka A, 1999).

En pacientes obesos mórbidos existe una disminución de la capacidad residual funcional (CRF) que es exacerbada por el decúbito (Damia GW, 1988).

En el obeso mórbido la tolerancia a la apnea es significativamente menor que en los pacientes normopesos (Berthoud MC, 1991).

Hipótesis
En el obeso mórbido es posible optimizar la tolerancia a la apnea realizando la preoxigenación con el paciente sentado.

Objetivos
Comparar en el obeso mórbido el efecto de la posición, sentado o decúbito dorsal, en la efectividad de la técnica de preoxigenación 8DB/60 medida como el tiempo de apnea sin desaturación (SpO2 ≤ 90%).

Materiales y Métodos
-Estudio prospectivo, randomizado.
-17 pacientes obesos mórbidos (IMC> 35).
-Criterios exclusión: Patología pulmonar previa, tabaquismo.
-Anestesia:
-Monitorización básica (EKG, oximetría de pulso, PANI) y línea arterial radial para toma de muestras.
-Preoxigenación 8DB/60
-Inducción en secuencia rápida
-Registro:
–Medición gases arteriales basales y fin preoxigenación.
–Medición tiempo saturación = 90% en oximetría de pulso.
-Estadística: t - Test para muestras no pareadas.

Conclusiones
En el obeso mórbido, preoxigenar en posición sentada prolonga en 1 minuto la tolerancia a apnea.
Posiblemente, debido al efecto de la posición sentado sobre la CRF.

“Medición de presión sistólica de arteria pulmonar: Ecocardiografía Transesofágica Intraoperatoria versus Swan Ganz”, fue el trabajo merecedor de la 1ª Mención Honrosa. Éste estuvo a cargo de los Drs. María Carolina Cabrera S., Raúl Vega S. y E. Santelices C., todos miembros del Departamento de Anestesiología del Hospital Clínico FACH.
Según el tema expuesto La Ecocardiografía Transesofágica (ETE) ha sido un significativo avance en el conocimiento y manejo de la hemodinamia de los pacientes. La medición de volúmenes con ETE es de alta calidad y permite su manejo ajustado. Sin embargo en la evaluación hemodinámica global de cada paciente también es necesario conocer las presiones. El objetivo de esta investigación fue comparar las mediciones de presión sistólica de arteria pulmonar (PSAP) obtenidas con ETE y catéter de Swan Ganz.
En forma prospectiva se estudiaron 27 pacientes, realizándose tres pares de mediciones a cada uno en diferentes momentos hemodinámicos. Para el cálculo de PSAP con ETE se utilizó la fórmula de Bernoulli (4x velocidad máxima 2 + PVC) midiendo la velocidad máxima del reflujo tricuspideo. Simultáneo a esta medición otro operador consignó el valor de la PSAP medido con catéter Swan Ganz.
Se obtuvo un total de 81 pares de datos que al correlacionarlos mostraron una r = 0.91.

Esta excelente correlación le confiere a la ETE ventajas como sistema de monitorización de presiones, semiinvasivo y latido a latido frente a la técnica invasiva de catéter de arteria pulmonar. La validación de mediciones de presión permite conocer en forma exacta la relación entre el volumen y la presión que se genera en una determinada cavidad, permitiendo así trabajar en los puntos de la curva de Starling donde estas relaciones para un paciente determinado son óptimas.

La 2ª Mención Honrosa recayó en el tema libre del Departamento de Anestesiolgía de Clínica Las Condes, “Transplante Hepático Ortotópico (THO): Experiencia de 10 Años”, La exposición, a cargo de los Drs. Emilio Santelices C., Álvaro Iñíguez V., Ramón Coloma O., Erwin Buckel G., la becada Carmen Murillo y la enfermera universitaria De La Fuente, trató sobre el trasplante hepático ortotópico como tratamiento de la enfermedad hepática terminal, señalándose como objetivo analizar la experiencia acumulada de este departamento al respecto (centro que presenta el mayor volumen de THO en Chile). Al mismo tiempo, el trabajo se interiorizó en el comportamiento intraoperatorio de las variables hemodinámicas, ácido base y electrolíticas en cada fase.

Se describió, también, a este tipo de intervención como una cirugía dividida en tres fases que se basan en el tiempo quirúrgico y las alteraciones fisiopatológicas asociadas: I- Pre-anhepática, II- Anhepática, III- Postanhepática o de repercusión.

La 3ª Mención Honrosa, por su parte, le correspondió a los integrantes del Departamento de Anestesiología de Clínica Las Condes, Drs. Piero Canepa L., Francisco Pizarro I., Claudio Ricke S., y Pedro Cubillos M., además de la enfermera universitaria Ana María Vidal S., del mismo establecimiento.

El trabajo, titulado “Efecto del remifentanilo en la hipnosis con propofol, medido mediante BIS y Entropía cerebral”, estudió el efecto del remifentanilo sobre los requerimientos de propofol para producir pérdida de conciencia. Según señaló el estudio la premedicación con el opioide redujo en forma significativa las dosis de propofol para lograrla.

Al mismo tiempo, los monitores de profundidad anestésica arrojaron cifras significativamente menores a las basales, en el momento de la pérdida de conciencia con propofol, pero el remifentanilo por sí solo no produjo alteraciones de estos valores.

Llamativamente, los valores de BIS y entropía en el momento de la pérdida de la conciencia fueron significativamente mayores en el grupo premedicado con remifentanilo que en el grupo no premedicado. Según el análisis esta discrepancia se pudo explicar a partir del hecho que la conciencia es un fenómeno en el que participan estructuras tanto corticales como subcorticales, y con estos monitores sólo se registra la actividad de las neuronas piramidales a nivel cortical.

* Durante el presente año las reuniones clínicas de nuestra sociedad se realizan los primeros miércoles de cada mes.

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